BEZPŁATNY DOJAZD DO FIRM
 

Formularz rejestracyjny do badań profilaktycznych pracowników

pozycje oznaczone * trzeba wypełnić

Zgłoszenie pojedyńczej osoby

Imię i Nazwisko

Wiek

Nazwa Firmy

Stanowisko*

Czyniki uciążliwe dla zdrowia na stanowisku*
nie
tak   Jakie  
Badanie*

Proponowany termin od do
lub w ciągu : 7 14 30 dni
Kontakt zwrotny* :
e-mail : telefon :

Zgłoszenie Firmy
Nazwa Firmy

Adres Firmy

Branża

Liczba pracowników do badań*

Stanowiska pracy (ile, jakich)*

Czyniki uciążliwe dla zdrowia na stanowisku*
nie
tak   Jakie  
Badanie*

Proponowany termin od do
lub w ciągu : 7 14 30 dni
Kontakt zwrotny* :
e-mail : telefon :